新しい時代のコペルニクスたちへ−Perfetti先生のビデオメッセージ：
第10回学会（神戸）【約10分　55MB】

• 今までとは異なるリハビリテーション
• 認知神経リハビリテーションとは
• 精神を考慮したリハビリテーション

認知神経リハビリテーションとは、リハビリテーション分野における方略のひとつであり、運動機能や認知機能に変質が見られるさまざまな障害に対して活用される。

【目次】

1. 定義
2. 歴史
3. 基本原則
4. 参考資料
5. 外部リンク

定義

認知神経リハビリテーションは20世紀半ばに導入され、イタリア内外の多くのリハビリテーション専門家の貢献により発展してきた。認知神経リハビリテーションはリハビリテーション医学のみならず教育学的な側面をも有し、中枢神経系の可塑性と病的状況における学習についての神経生理学・神経生物学の研究をその基礎としている。
このような概念に基づいて「認知的」な運動訓練が提言される。患者にはこの方略独自の訓練器具との相互作用が要求され、情報の探求と構築を介して、提示された課題に答えていかねばならない。こうした相互作用を作り出していくにあたっては、セラピストおよび患者の言語や、運動表象（運動イメージ）の構築が重要な意味を持つ。リハビリテーションは神経科学における人間の運動や行動についての研究とともに発展していくべきであり、リテーションはこれらの科学の応用部門であるという信念がこのアプローチの基礎にあると言える。

歴史

認知神経的なリハビリテーションアプローチを構築していこうという最初の試みは、イタリア（正確にはトスカーナ地方）で、1960年前後に臨床神経生理学者のカルロ・ペルフェッティと、老人学専門のジャン・フランコ・サルヴィーニによってはじめられた。初期の研究や訓練は、特に片麻痺患者を対象としたもの、中でも「触覚器官」としての「手」に対するものであり、その考案には何人かの理学療法士が重要な貢献をしている。手を取り上げたのは、手が触覚器官として認知を行うための基本的な要素であると考えられたからである。運動の組織化における上位皮質機能の重要性に着目し、触覚と認知過程を重視した訓練課題が提示されるようになった。これが運動機能の回復を促進すると考えられたからである。こうしたテーマはカルロ・ペルフェッティの最初の著書「片麻痺患者の運動再教育」にまとめられている。この著作では、片麻痺患者の病理を従来よりも多面的な角度から解釈していく必要性も主張されており、「病理に特異的な運動の異常要素」が挙げられている。この時期には「段階的シークエンス制御」という名称が使われていた。障害を持つ患者に対して、病的要素の制御の難易度を段階的に上げていく訓練が提言されているからである。片麻痺患者の運動再教育ではじめて「第1段階の訓練」が提示された。これは異常な伸張反応の制御と同時に高度に発達した運動の出現を促すことを目的としたものである。こうした訓練の中には、患者にいくつかの図形を示した後、閉眼した患者の手をとって図形の輪郭をなぞらせるというものがある。患者は随意の筋収縮は抑制するように指示され、他動的に動かされる上肢からの情報をもとに、どの図形かを特定しなければならない。患者に筋収縮をまったく要求せず、筋トーヌスの調整のみを要求する訓練は、伝統的な理学療法では「他動的訓練」と位置づけられるものである。しかし実際には患者は他動的な状態にあるわけではなく、いくつもの過程を活性化している。したがってセラピストは、患者の評価段階で得た多くの要素を足がかりとして難易度をプログラムしていく必要がある（Perfetti, 1986）。こうした訓練を通じて反射による筋収縮を抑え、目的を持った行為の遂行に患肢を参加させることができる（目的を持った行為とは、この場合、基本的には訓練器具である対象物の認識となる）。

1980年ペルフェッティはトスカーナを離れ、スキオ病院リハビリテーション部門の主任医師となる。スキオ病院にはそれまで作り上げてきた方略を実践し、リハビリテーション科学の発展に貢献したいという思いを持つリハビリテーション医や理学療法士が集まってきた。彼らは運動学習についての新しい概念を脳疾患患者だけでなく運動障害を持ったすべての患者の運動学習へと広げていく。ちょうどこの頃神経生理学では「ホムンクルスモデル」が克服され、大脳皮質では身体が「多重表象」されているとする理論に換わってくる。そこで各運動が人間の脳にとって持つ多様な意味を反映できる訓練を考案する必要が生じてきた。この時期には「認知運動療法」と言う名称が使われるようになり、身体部位の「細分化」能力の重要性が注目されるようになる。細分化のおかげで運動行動の「可変性」が可能になるからである。また「認知神経リハビリテーション」と言う概念は失語症の再教育にも応用されるようになっていく。

1990年代になると、患者の「言語」の重要性が強調されるようになる。そこから派生して、病的経験を分析する手段としてのメタファーの研究も始められた。またその結果として運動イメージついても新たな研究が進んだ。「ミラーニューロン」の研究、人間の運動プログラムにおける模倣の役割についての研究を参考にした新たな介入方法なども導入された。現在ではイタリアで活動するグループを中心として、イタリア内外の多くのリハビリテーション専門家がこの方略の研究と実践を行うようになってきている。また90年代から「認知神経リハビリテーション」と言う名称が確立されてきた。カルロ・ペルフェッティ教授を研究所長とするサントルソのヴィッラ・ミアリ−認知神経リハビリテーション研究センターでは、研究をさらに進めようとする努力が現在も続けられている。

基本原則

• 「伝統的な」リハビリテーション・アプローチでは、運動の回復を目的とする「運動の再教育」と「上位皮質機能」の回復を選択的に行おうとする「神経心理学的リハビリテーション」の二本立てになるが、「認知神経リハビリテーション」では人間を「グローバル」にとらえようとする点が異なっている。運動を、それが生成される文脈から切り離して考えることはできず、したがって再教育にあたっては通常運動とともに生じる知覚・記憶・注意などのすべての機能を動員する必要があると考えるからである。しかし作業療法で行われているような日常生活動作の遂行を要求するのではない。特にリハビリテーションの初期段階においては、複雑な行動シークエンスの遂行は最適な機能回復をかえって妨げるものであるとされる。病的要素が活性化してしまうような場合は特にそうした運動は避けるべきである。同じ理由から、歩行スキームが変質しており、その変質したスキームが定着してしまう危険性のある場合は、早期歩行は避けるべきだと考える。
• リハビリテーションでは、脳疾患患者の急性期に「機能解離」現象が存在することを考慮すべきである。機能解離により、「高度に発達した」神経回路の活性化が妨げられており、「反射」タイプのメカニズムのみが表面に現れてきてしまう。したがって患者に「精緻な」運動コンポーネントを段階的に再統合していくストラテジーを探らせることをせず、急性期に複雑な行為を遂行させることは、質の高い回復の達成可能性を犠牲にしてしまうことになる。こうした理由から、中枢神経疾患患者の場合は特に、家庭内においても入院病棟においても最初は歩行や複雑な活動をさせないことが重要になる。患者本人や家族、介助者はこの点を認識すべきである。また上肢や手の良好な回復を目指すリハビリテーション作業を提示するのであれば、たとえ正常歩行であっても早期からの歩行は勧められない。早期歩行をさせた場合、上肢に過緊張が現れることが多いが、これが生じると回復を促進させる「神経の可塑性」現象が阻害される要因となるからである。まったく同じ理由から、多くの身体部位を動員する広範囲の活性化につながる訓練（他の方略では治療に適していると考えられる運動も含めて）も避けるべきである。こうした点が、このリハビリテーション提言の実践を難しくしている原因のひとつでもあるし、この分野の専門家の抵抗の原因ともなっている。
• 患者との関係を構築するための言語は、運動機能に与えた意味と整合性をもつものでなければならない。したがって患者には何かを「する」という要求ではなく、何かを「感じる」という要求がなされる。運動を介して外部世界との関係を構築していく時の身体内の変化に、患者が注意を向けるようにしていくことが必要だからである。
• 認知機能のいくつかが選択的に傷害されている場合（失語症や選択的注意障害のような場合）、通常はそれらの機能が個別に対処されていくが、認知神経アプローチの場合は独自の提言を行い、他の方略との違いが見られる。
• 疼痛治療に関しても、最新の神経生理学の知見により、認知神経アプローチの有効性が示されている。
• 治療の場における相互作用は、マトゥラーナとヴァレラの提言したオートポイエーシスの原理にのっとって解釈される。認知神経リハビリテーションにおいては、治療訓練というツールを使って治療者は患者に問題状況を設定し、患者は治療関係の中に構築された「文脈」に助けられ、損傷したシステムを再組織化して対応する。この方略の新規な点の一つは、セラピストが運動行動の変化を「強制」しようとするのではなく、患者が自分で変化を生成できるような誘引を提供していくところにある。このために考案されたのが知覚課題といわれるもので、これは「触覚」課題の場合もあれば、距離や方向などの「空間的」課題などの場合もある。治療的関係は「回帰性行動調整」と考えられ、患者に生じた変化が次はセラピストにとっての問題状況となり、セラピストは治療提言の選択を調整してそれに対応していくことになる。
• 治療方略は、さまざまな評価ツールを活用して得たデータをもとに計画されたものでなければならない。こうしたツールのひとつが訓練であり、これを適応することで「特異的な病理」のさまざまな側面を明らかにし、患者が外部環境と的確な相互作用を実現することを阻んでいる変質要因を明らかにしていくことが必要である。

出典：http://it.wikipedia.org/wiki/Riabilitazione_neurocognitiva（外部リンク）
翻訳：小池美納

カルロ・ペルフェッティ

　認知神経リハビリテーションでは、身体とその運動は、精神と切り離さずに研究されるべきであるし、治療されるべきだと考えている。つまり身体と精神からなる相互作用ユニットを回復し、患者が現実世界との相互作用を行いながら情報を構築できるようにしていかなければならない。
　身体とその運動は、精神の一部である。人間がある一定の方法で感じ、思考し、判断し、心を動かされるのは、人間の身体がこのように作られているからである。こうした身体があるから、そのように感じ、考え、心を動かすのである。
　したがって、問題に即したアプローチ、患者のそれぞれの問題に即したアプローチをとることが必要である。感じる能力、学習する能力、感情、未来の自分を表象する能力を考慮したアプローチが必要だ。つまり物理的な手段だけを活用してきた従来のリハビリテーション治療とは異なるアプローチが必要なのだ。
　また最大限の回復を達成するためには、今までとは異なる「道具立て」も必要になる。認知神経リハビリテーションでは、関節運動(他動・自動)、筋力、反射などに準拠したリハビリテーション治療から抜け出さなければならないと考えている。訓練は「問題」として提示されなければならない。身体−精神の相互作用ユニットに提示される「問題」、認知過程を使った心的作業を活性化させて解決するべき「問題」だ。そこでは、未来を予測する機構、知覚仮説、運動イメージ、表象といったものを使っていくことが必要とされる。
　認知神経リハビリテーションがリハビリテーション治療の基本として捉えている視点とは、身体−精神からなる相互作用ユニットを、広い意味での情報の受容表面として捉えていこうとするところにある。治療実践で考えると、世界との相互作用を行う中で有用な情報を構築していく機能の回復を目指していくことが大切なのだ。
　したがって訓練は、患者に一連の情報の構築を要求していくべく構成されたものでなければならない。こうした心的作業やプロセスを活性化するためには、いくつもの脳領域(中枢神経系)の貢献が必要となる。リハビリテーション専門家(セラピスト)は、それらが回復にとって有意味なものになるように、あらかじめどのような中枢神経系を働かせることが必要になるのかを予測し、計画しておかなければならない。
　こうした「精神を考慮したリハビリテーション治療」を認知神経リハビリテーションと呼ぶ。